様式第2号(第6条関係)

社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書
(社会福祉法人等による利用者負担の軽減制度)
フリガナ
被保険者氏名	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	
	　									
		被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
生年月日	年　　月　　日生	性別	男　・　女	
住所	〒
電話番号　　　　　　　　	
利用者負担額減免申請理由	　	
　	氏名	生年月日	性別	備考	
世帯構成	本人	　	　	　	　	
	世帯員	　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	

　海津市長　様

　　上記のとおり、社会福祉法人等による利用者負担額の軽減制度の対象者であることの確認を申請します。
　　また、本申請にかかる認定審査にあたり、被保険者とその同居世帯員全員の市民税課税情報を調査担当者が閲覧することに同意します。

　　　　年　　月　　日

　　　　　　住所
　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　氏名

　市記入欄
交付年月日	備考	
年　　月　　日	(所得分布の状況等を記入。)	
適用年月日		
年　　月　　日
から		
有効期限		
年　　月　　日
まで