様式第２号（第６条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

　海津市長　宛て
 
　　　　　　　　　　　　　保護者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者との関係
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

同意書

私は、下記申請者の海津市防災リーダー養成講座受講に係る一切の行為に同意します。

記

　　　申請者　　住所
　　　　　　　　氏名