様式第1号(第2条関係)
審査請求書

年　　月　　日　

　海津市公平委員会委員長　様

請求者　　　　　　　　　　　　

　公立学校の学校医、学校歯科医及び学校薬剤師の公務災害補償に関する法律第5条第1項の規定に基づき、次のとおり審査請求をします。

記

　1　災害を受けた者の氏名、住所、生年月日並びに災害発生当時の職、所属地方公共団体及び学校
　　　氏名
　　　住所
　　　生年月日
　　　所属、学校及び職

　2　請求者が災害を受けた者以外のものであるときは、その氏名、住所及び生年月日並びにその災害を受けた者との続柄又は関係
　　　氏名
　　　住所
　　　生年月日
　　　続柄又は関係

　3　公務災害補償の実施の内容

　4　請求の要旨

　5　請求の年月日

注)　1　災害を受けた者以外の者が請求する場合は、記載事項2についても記載すること。
　　2　請求の要旨が長文にわたるときは「別紙のとおり」とし別紙を添付すること。