様式第4号(第3条関係)
委任状

年　　月　　日　

請求者(当局)　　　　　　　　　　

　　年　　月　　日付け提出の公務災害補償の実施に関する審査の請求について、代理人としての権限を下記の者に委任します。

記

　1　氏名

　　住所

　　職業(又は職名)

　2　代理権の範囲