様式第5号(第5条関係)
審査請求取下書

年　　月　　日　

　海津市公平委員会委員長　様

請求者　　　　　　　　　　　　

　　年　　月　　日付け提出の公務災害補償に関する審査の請求(のうちの部分)を下記の理由により取り下げます。

記

理由