様式第4号(第10条関係)

受付　　年　　月　　日　
許可　　年　　月　　日　
番号　　　　　　　　号　

歴史民俗資料館利用許可申請書	
申請者	
団体名　　　　　　　　　住所	
	
氏名　　　　　　　　　電話
	
利用目的内容	　	利用人員	人	
		入場予定者	人	
利用する施設	利用日時	使用料	
　	　　　　午前　　　　　　　　　午前
　月　日午後　時　分～　月　日午後　時　分	円	
　	　　　　午前　　　　　　　　　午前
　月　日午後　時　分～　月　日午後　時　分	円	
　	　　　　午前　　　　　　　　　午前
　月　日午後　時　分～　月　日午後　時　分	円	
附属施設の利用の有無	　	円	
利用責任者の住所・氏名	住所

氏名　　　　　　　　　　電話	合計

円	

　上記のとおり利用許可を申請します。

年　　月　　日　

　海津市教育委員会　　　　様