様式第6号(第13条関係)

※受付　　　　年　　月　　日　
※利用許可番号　第　　　　　号　

歴史民俗資料館使用料減免申請書	
申請者	
団体名　　　　　　　　　住所	
	
氏名　　　　　　　　　電話
	
減免を受けようとする理由	　	
利用する施設	利用日時	
　	　　　　　　午前　　　　　　　　　午前
　　　月　日午後　時　分～　月　日午後　時　分	
　	　　　　　　午前　　　　　　　　　午前
　　　月　日午後　時　分～　月　日午後　時　分	
　	　　　　　　午前　　　　　　　　　午前
　　　月　日午後　時　分～　月　日午後　時　分	
附属施設の利用の有無	　	
※使用料	規定使用料	減免金額	差引金額	
	円	円	円	

　上記のとおり使用料の減免を申請します。

年　　月　　日　

　海津市長　様	
　　注)　※印欄は、記入しない。