様式第8号(第14条関係)

歴史民俗資料館資料等貸出許可申請書

年　　月　　日　

　　海津市教育委員会　様

住所　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　
電話　　　　　　　

　次のとおり資料等の貸出しを許可してくださるよう申請します。	
利用目的	展示、模写、模造、撮影
その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
目的又は用途	　	
利用期間	　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日	
利用場所	　	
利用する資料名等	名称	数量	備考	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
その他参考事項