様式第10号(第17条関係)

歴史民俗資料館資料等預託申込書

年　　月　　日　

　　海津市教育委員会　様

住所　　　　　　　
申込者　氏名　　　　　　　
電話　　　　　　　

　海津市歴史民俗資料館に資料等を預託したいので、次のとおり申し込みます。なお、預託資料等を資料館所有の資料等と同様の取扱いをすることについて同意します。	
資料等	品名	数量	形状	備考	
	　	　	　	　	
預託期間	　　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日