様式第12号(第18条関係)

資料寄贈申込書
年　　月　　日　

　　海津市教育委員会　様

住所　　　　　　　
申込者　氏名　　　　　　　
電話　　　　　　　	
法人の場合は、その名称及び主たる事務所の所在地並びに代表者の氏名	　	
次のとおり　　　　　　　　　に資料を寄贈したいので申し込みます。	
品名	数量	備考(寄贈品の由来)	
　	　	　	
　	　		
　	　		
　	　		
　	　		
　	　		
　	　		
　	　		
　	　		
　	　		
　	　		
　	　		
　	　		
　	　		
　	　		
　	　		
　	　		
　	　		
(特記事項)