様式第2号(第22条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日

　　　衛生管理者　様

所属長　　　　　　　　　

疾病状況報告書

　労働安全衛生規則第61条第1項第　　　号該当の疾病が次のとおり発生したので報告します。

記

発生時期	　　　　年　　　　月　　　　日	
発生場所	　	
り患職員	職名	　	氏名	　	
　	状況及び措置を講じた場合はその概要	　	　	
産業医の意見	　	
備考