海津市長　宛て

子育て世帯負担軽減給付金受給拒否の届出書

様式第１号(第４条関係)

市受付印

　　　　

1  　私は、「子育て世帯負担軽減給付金」の受給について拒否することを、ここに届けます。
2  　本届出により、「子育て世帯負担軽減給付金」の受給を拒否する者が本人であることを証明するため、本人確認書類を下欄に貼付し提出します。
年　　月　　日
届出者住所　　　　　　　　　　　　　　　
届出者氏名
届出者連絡先

本人確認書類添付箇所

※個人番号カード、住民基本台帳カード、運転免許証、旅券等の写し