様式第２号（第５条関係）
子育て世帯負担軽減給付金支給口座登録等の届出書	
	市受付印		
	令和４年１１月分の児童手当支給市
（児童手当受給者以外の方は令和４年１０月３１日時点の
住民票所在市）				
	海津市長宛て				
	
	１　届出者・申請者（児童手当を受給していた方（又はそれに準ずる方））	記入日	年　月　日		
			
	(フリガナ)	生年月日	現住所（住民票所在地）		
	氏名				
		昭和・平成

年　　月　　日	電話　　　　(　　　)　　　　　　　　※日中連絡のつく連絡先		
					
		住所（令和４年１０月３１日時点の住民票所在地）
※現住所と同じ場合は記入不要		

	２　新規振込先指定口座（児童手当を受給している御本人名義の口座に限ります。）		
	
　　下記の金融機関口座（１の届出者・申請者の口座）への振込みを希望します。
　　※振込先金融機関口座確認書類を添付してください（下欄を確認してください。）。
【受取口座記入欄】	
	金融機関名	支店名	分類	口座番号
(右詰めでお書きください。)	口座名義		
					「１の届出者・申請者」名義に限る。カナ(又はアルファベット)※通帳の表記に合わせてください。		
		1.銀行
2.金庫
3.信組
4.信連	5.農協
6.漁協
7.信漁連	本・支店
本・支所
出張所	1普通

2当座										
															
	金融機関番号							店番号														
	　　※ゆうちょ銀行を選択された場合は、「振込用の店名・預金種目・口座番号(7桁)」(通帳見開き下部に記載)を御記入ください。
　　※長期間入出金のない口座を記入しないでください。	

振込先金融機関口座確認書類

※受取口座の金融機関名、口座番号、口座名義人（カナ）が分かる通帳やキャッシュカードの写し