様式第3号(第6条関係)
	
市受付印		
子育て世帯負担軽減給付金申請書

申請書			
			
	令和4年10月31日時点の住民票所在市			
					
		海津市長宛て			
	
　1　申請者	記入日	年　月　日		
	フリガナ
氏名	生年月日	申請者の現住所（住民票所在地）		
		年　　月　　日	電話　　　(　　　)　　　　　　		
	個人番号		所属庁
(公務員のみ)	申請者の住所（令和4年10月31日時点の住民票所在地）
※現住所と同じ場合は記入不要		
																	
	※(１)～(７)に誓約・同意の上、申請します。				
		
　2　配偶者	配偶者の有無	有　・　無		記入日	年　月　日		
	フリガナ
氏名	生年月日	配偶者の現住所（住民票所在地）
※申請者と同じ場合は記入不要		
		年　　月　　日	電話　　　(　　　)　　　　　　		
	個人番号		配偶者の住所（令和4年10月31日時点の住民票所在地）
※現住所と同じ場合は記入不要		
																
	※(１)～(７)に誓約・同意の上、申請します。			
　3　対象児童
　　平成１６年４月２日～令和４年１０月３１日生まれの児童について記入してください。	
	No.	(フリガナ)	続柄	生年月日	同居・別居の別	住所(別居の場合のみ記入)		
		氏名						
	1			年　　月　　日				
								
	2			年　　月　　日				
								
	3			年　　月　　日				
								
	4			年　　月　　日				
								
	5			年　　月　　日				
								
	※同居・別居の別については令和４年10月31日時点の状況を選択してください。	
　4　添付書類	
	①　令和４年１１月分の児童手当（本則給付）を受給する（予定）の方【公務員】
　　・児童手当（本則給付）受給者であることが分かる書類
　　（支払通知書・認定通知書の写し、令和４年10月児童手当振込通帳等）
➁　令和４年１１月分の児童手当（本則給付）を受給していない方【高校生等】
　　・申請者及び配偶者の令和４年度（令和３年分）市町村民税課証明書又は非課税証明書　各１通
　　（令和４年１月１日現在、海津市に住民票がない人のみ）
◎　児童の住民票謄本　１通（対象児童が別居の場合のみ）	
　 【誓約・同意事項】	
	（１）子育て世帯負担軽減給付金の支給要件を満たしています。
（２）申請内容等に偽りがあった場合、相違があり支給要件に該当しなかった場合には、支給済みの給付金について速やかに返還します。
（３）子育て世帯負担軽減給付金の支給要件の該当性等を審査等するため、市が必要な税情報等の公簿等の確認を行うことや必要な資料を
　　　行政機関等に求めることに同意します。
（４）公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出を行います。
（５）この申請書は、市において支給決定をした後は、子育て世帯負担軽減給付金の請求書として取り扱います。 
（６）市が支給決定をした後、申請書の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、令和５年３月１５日までに申請・請求者に
　　　連絡・確認できない場合には、当該申請を取り下げたものとします。
（７）子育て世帯負担軽減給付金の支給後、令和３年分の所得額が変更となり児童手当の所得制限限度額以上になった場合など、支給要件に
　　　該当しないことが判明した場合には、支給済みの給付金を返還します。		

	（裏面も確認してください。）		

　5　受取方法
　　　振込みを希望される口座を下記に記載の上、届出をお願いします。
　　　　※振込先金融機関口座確認書類を添付してください。

　　【受取口座記入欄】	
	金融機関名	支店名	分類	口座番号
(右詰めでお書きください。)	(フリガナ)		
					口座名義		

	金融機関番号						店番号														
	　　　※ゆうちょ銀行を選択された場合は、「振込用の店名・預金種目・口座番号（7桁）」（通帳見開き下部に記載）を御記入ください。
　　　※長期間入出金のない口座を記入しないでください。	

振込先金融機関口座確認書類
※受取口座の金融機関名、口座番号、口座名義人（カナ）が分かる通帳やキャッシュカードの写し