様式第７号（第２５条関係）
戻出命令書		
	伝票番号		
年度		会計		所属		

予算区分
款
項
目
節
細節
細々節		起票日		
		決裁区分		
		予算現額
調定額
不納欠損額
収入額
還付額
収入未済額		
億	万	円		
	金額														
	
件名等	件名

支払予定日　　年　　月　　日　
支払方法　　　　　　　　　　	
支払先	

住所

氏名		
備考		
領収書	収入印紙	上記の金額を領収しました。
　　　　　　　様
住所（職名）
氏名	年　　月　　日　　

印　　　　	支払印