様式第１２号の１（第２９条関係）
支出負担行為伺書兼支出命令書		
	伝票番号		
年度		会計		所属		
										
					合議欄	
										
予算区分
款
項
目

事業１
事業２
事業３

節
細節
細々節		起票日		
		決裁区分
契約方法		
		予算現額
負担行為額
予算残額
支出額		
億	万	円		
	金額														
控除	　　　　　　　　　　　　　　円　　　　　　　　　　　　　　　　円　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　円　　　　　　　　　　　　　　　　円　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　消費税等　　　　　　　　　　　　　円　　　　　　　　差引支給額　　　　　　　　　　　円	
件名等	件名

検査検収日　　年　　月　　日	
備考		
請求書	上記の金額を請求します。　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　様　　請求書番号	支払希望日　　年　　月　　日
支払方法
受取方法	
	債権者ｺｰﾄﾞ
住所

氏名

代表者肩書
代表者名
金融機関名
預金種目
口座名義人	

　　　　　　口座番号		
連番	品名コード	項目・品名		数量	単価/金額	

						
領収書	収入印紙	上記の金額を領収しました。
　　　　　　　様
住所（職名）
氏名	年　　月　　日　　

印　　　　　	支払印