様式第２０号（第４２条、第４３条関係）
精算票		
	伝票番号		
年度		会計		所属		
										
					合議欄	
										
予算区分
款
項
目

事業１
事業２
事業３

節
細節
細々節		起票日		
		決裁区分		
		受領日		
		予算現額
執行伺額
負担行為額
予算残額
利用可能額
支出額
負担残額		
億	万	円		
	金額														
	
既支払額	円　　	正当額	円　　	
件名等	件名	
備考		
請求書	上記の金額を請求します。　　　　　年　　月　　日
　　　　 　　　様　　　　請求書番号	支払予定日　　年　　月　　日
支払方法	
	債権者ｺｰﾄﾞ
住所

氏名

代表者肩書
代表者名			
連番	品名コード	項目・品名	数量	単価	金額	

						
領収書	収入印紙	上記の金額を領収しました。
　　　　　　　様
住所（職名）
氏名	年　　月　　日　　

印　　　　	支払印