様式第１号（第７条関係）
年　　月　　日
海津市長　宛て
申請者　  住所又は法人の所在地　海津市
屋号等又は法人の名称
氏名又は代表者名
電話番号

海津市雇用奨励金交付申請書

海津市雇用奨励金交付要綱第７条第１項の規定により、下記のとおり海津市雇用奨励金の交付を申請します。
記
1　主な業種(複数ある場合は２つまで)		
2　主な事業内容（具体的に）		
3　対象従業員の種類	　　　若年層　　　　　子育て世代	
4　雇用保険事業者番号		
5　奨励金の対象となる従業員
対象（若年層・子育て世代）従業員雇用証明書（様式第３号）に記載した従業員の中から選択した従業員（最大３人まで）が奨励金の対象になります。選択した従業員の名前を右欄に記入してください。
	①雇用時（雇用した対象従業員名）
・
・
・
②１年以上継続雇用した対象従業員名
・
・
・
③２年以上継続雇用した対象従業員名
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・	
5　上欄に記載した従業員に係る奨励金の交付申請額	
①	対象従業員を雇用した	　人×100,000円＝　　　　　　　円（ア）	
②	１年以上継続雇用した	　人×100,000円＝　　　　　　　円（イ）	
③	２年以上継続雇用した	　人×100,000円＝　　　　　　　円（ウ）	
交付申請額　(ア)＋(イ)＋(ウ)　	　　　　　         　　　　　 　　円	

（裏面も御確認ください。）

（裏面）
【奨励金について】
・本奨励金は、対象従業員を雇用し、及び１年又は２年以上継続雇用している事業者に対し交付します。奨励金の額は、対象従業員１人につき１０万円、最大３人分までです。
・対象従業員となる要件は、対象（若年層・子育て世代）従業員雇用証明書（様式第３号）の裏面を御参照ください。
【記載上の注意】
・対象従業員の要件を満たす従業員は、対象（若年層・子育て世代）従業員雇用証明書（様式第３号）に最大５人まで記載できますが、奨励金の対象となるのはそのうちの３人までです。
・対象従業員となる要件を１つでも満たさない場合（例：市外に転出した、市外の事業所勤務となった、パート又はアルバイトに雇用形態を変更した等）は、奨励金の対象として選択できません。
・１年以上継続雇用時及び２年以上継続雇用時の申請は、前回御提出いただいた対象（若年層・子育て世代）従業員雇用証明書（様式第３号）に記載した従業員の中から、奨励金の対象となる従業員を最大３人まで選択してください。前回とは別の者を選択することも可能です。	

添付書類	
⑴　履歴事項全部証明書の写し（発行後３か月以内のもの）※法人のみ
⑵　申請者本人であることを確認することができる書類の写し（運転免許証（両面）、パスポート、個人番号カード（表面のみ）又は住民票のうちいずれか１点）※個人事業主のみ。
⑶　申請者の市税の未納がない証明書　※本市に納めるべき市税がある場合のみ（発行後３か月以内のもの）
⑷　許認可を証する書類の写し　※許認可を必要とする業種のみ
⑸　以下のア～ウの書類については、それぞれ対象（若年層・子育て世代）従業員雇用証明書（様式第３号）に記載した従業員全員分（対象従業員となる要件を満たさない者を除く。）を用意してください。
ア　・若年層対象の場合　従業員本人の住民票の写し
　　・子育て世代対象の場合　従業員と対象となる子が同一世帯と分かる住民票の写し及び在学証明書又は学生証の写し（２２歳以下の子で義務教育終了後、引き続き学校教育法に規定する教育を受けている場合）
※住民票には本籍の記載がないこと（発行日から３か月以内の物）。
イ　雇用保険被保険者資格取得等確認通知書（事業者控え）の写し
ウ　雇用条件が分かる書類の写し（雇用契約書又は労働条件通知書）
⑹　その他市長が必要と認める書類　※市が依頼した場合のみ