様式第６号（第１０条関係）

年　　月　　日　

海津市長　宛て
住所又は法人の所在地　
             　    　　　 屋号等又は法人の名称　
　　　　　　氏名又は代表者名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　

海津市（若年層・子育て世代）雇用奨励金交付請求書
年　　月　　日付け　　第　　号で交付決定された海津市雇用奨励金について、海津市雇用奨励金交付要綱第１０条第１項の規定により下記のとおり請求します。

記

１　請求額　　金　　　　　　　　　　　円
請求額の内訳：雇用始め　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　１年以上継続雇用　　　　　　　　円
２年以上継続雇用　　　　　　　　円
　　　　　　　　

２　振込先
金融機関名	　銀行・金庫　　　　　　本店・支店・代理店
組合・農協　　　　　　本所・支所・出張所	
口座種別	普通　・　当座　・　その他（　　　　　　　　　）	
口座番号		
フリガナ
口座名義人