様式第１号（第５条関係）
年　　月　　日

海津市長　宛て

申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　

海津市高齢者シニアカー購入費助成金交付申請書

海津市高齢者シニアカー購入費助成金交付要綱第５条の規定により、次のとおり申請します。

　１　購入見積額　　　　　　　　金　　　　　　　　　円
　２　助成金交付申請額　　　　　金　　　　　　　　　円
　３　添付書類
　　⑴　市内の販売店が２か月以内に発行した見積書（写し可）
　　⑵　日本産業規格T9208と同等以上の性能を有することが確認できる書類
　　⑶　加入予定の損害賠償保険の内容が分かる書類
　　⑷　その他市長が必要と認める書類

同意書

海津市高齢者シニアカー購入費助成金交付申請に伴い、次のとおり同意します。
⑴　購入後、速やかに損害賠償保険に加入すること。
⑵　販売店の運転指導を受け、日常の点検整備を行い安全運転に努めること。
⑶　市税等の納付状況について市担当者が調査すること。
⑷　この申請に関し、市担当者が申請者の担当介護支援専門員（ケアマネジャー）に意見を聞くこと。
　⑸　万が一の事故の時は、当事者個人の責任において解決し、市に対しなんら
申し立てを行わないこと。

　氏名