様式第３号（第７条関係）
年　　月　　日

海津市長　宛て

申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
電話番号

海津市高齢者シニアカー購入費助成金実績報告書

年　　月　　日付け　　第　　号で交付決定を受けた海津市高齢者シニアカー購入費助成金について、海津市高齢者シニアカー購入費助成金交付要綱第７条の規定により、次のとおり関係書類を添えて報告します。

添付書類
　⑴　シニアカー納品証明書（様式第４号）
⑵　シニアカーの購入に関する領収書（写し可）
⑶　損害賠償保険に加入したことを証明する書類
⑷　自動車運転免許証を返納した場合は、返納したことを証明する書類