様式第４号（第７条関係）
年　　月　　日

海津市長　宛て

販売者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　販売店名
電話番号

シニアカー納品証明書

　次のとおり、シニアカーを納品したことを証明します。

購入者の住所		
購入者の氏名		
メーカー名及び型式		
売買価格
（※消費税等を除く額を記載）		
納品日