様式第６号（第９条関係）
　　年　　月　　日

海津市長　宛て

申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
電話番号

海津市高齢者シニアカー購入費助成金交付請求書

年　　月　　日付け　　第　　号で助成金の額の確定を受けた海津市高齢者シニアカー購入費助成金について、次のとおり請求します。

１　交付請求額　　　　　　　　　円

２　振込先
金融機関名	銀行
金庫
農協	本支店名	本店
支店
支所
出張所
代理店	
預金種別	普通　・　当座	口座番号		
フリガナ		
口座名義人