様式第４号（第７条関係）
年　　月　　日
海津市長　　宛て

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　同意者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏　名　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号

海津市空家等工事施工同意書

私は、次の者が海津市空家等改修補助金の交付を申請するに当たり、当該空家等を改修すること及び申請者になることについて同意します。

空家等の所在地		
所有者との関係		
交付申請者	氏　名		
	住　所		
備　　考