様式第６号（第９条関係）
年　　月　　日
海津市長　　宛て

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏　名　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号

海津市空家等改修補助金変更交付等申請書

年 　月 　日付け　　第　　号で交付決定を受けた海津市空家等改修補助金について変更したいので、海津市空家等改修補助金交付要綱第９条の規定により、次のとおり申請します。

空家等の所在地		
空家等の所有者		
変更内容	　　　	
変更理由	　　　　　　　　　　　	
見積金額
（対象経費）	　変更前　　　　　　　　　　　　　　円

変更後　　　　　　　　　　　　　　円	
添付書類	
　□工事の変更内容及び金額の分かるもの（見積書の内訳書等）の写し
　□変更箇所及び内容の分かる図面等
　□変更後の工事予定箇所の写真