様式第８号（第１１条関係）
年 　月 　日

海津市長　　宛て

申請者　住  　所
氏    名      　　　　　
電話番号

海津市空家等改修補助金工事完了届

年 　月 　日付け　　第　　号で交付決定を受けた海津市空家等改修補助金について、工事が完了しましたので海津市空家等改修補助金交付要綱第１１条の規定により、次のとおり報告します。

空家等の所在地		
改修工事費	　　　　　　　　　　　　　　円	
補助金
交付決定額	　　　　　　　　　　　　　円	
改修工事
完了年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
添付書類	⑴　工事代金領収書の写し
⑵　工事完了後の施工箇所の写真
⑶　その他市長が特に必要と認める書類