様式第24号(第25条・第26条関係)
(表)
　	　	　仮徴収額は次のとおりです。	
　	　	　	　	　		
			　	介護保険料　仮徴収額　特別徴収のお知らせ	　			
							　	特別徴収	　	
	親展	　		　					
			　		納期月	保険料額		
			
　本年度の介護保険料の仮徴収について以下のとおりお知らせします。					
	　			4月	円		
				6月	円		
　　　　〒

様　　　　　　　

　　　　　　　　　　　年度
海津市　介護保険料
仮徴収額　特別徴収のお知らせ			8月	円		
		
　◇介護保険料について
　　本来、4月、6月、8月分の仮徴収額は本年2月分と同じ金額をお支払いいただきますが、この場合、本徴収(10月、12月、2月)額と仮徴収額との差が大きくなる方がみえます。このような方は前年度の所得段階を基に仮で算定し、その1／2の額を「仮徴収」にてお支払いいただき、4月分は本年2月分と同額とし、6月分及び8月分は、残りの額を1／2ずつお支払いいただきます。

〈計算式〉	
	　	被保険者番号	　	前年度所得段階を基にした年間保険料	×1／2＝本年度仮徴収額	
		　				
	　	
　　　　　　　4月分・・・本年2月分と同じ金額
　　　　　6・8月分・・・(仮徴収額－4月分)×1／2
　　　　　　※100円未満の端数は仮徴収額で調整

　　本年度の介護保険料の額は、被保険者の方の前年分の所得、及び被保険者の世帯の方の本年度住民税の有無等を基に算定し、後日改めて通知いたします。

◇このお知らせは、本年2月に「特別徴収(年金からの天引き)」にて保険料をお支払いいただいている方にお知らせしています。	
	　	被保険者氏名	　		
		　			
　	海津市役所税務課
　〒503―0695　岐阜県海津市海津町高須515番地
　電話　0584―53―1116(直通)	　	　次の年金から天引きされます。		
					
			　	特別徴収義務者	　	　		
				特別徴収対象年金	　			
			　		
			　		
	ご案内は内側にあります。ここからゆっくりと開いて御覧ください。
なお、水に濡れている時はよく乾かしてからお剥がしください。			
		海津市役所税務課	海津市役所税務課	
　			

(裏)
　	　	年度所得段階別保険料	
	郵便はがき	1　この決定に不服がある場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に、岐阜県介護保険審査会(〒500―8570　岐阜県岐阜市薮田南2丁目1番1号　岐阜県健康福祉部高齢福祉課内　電話番号058―272―1111)に審査請求をすることができます。
2　この決定の取消しの訴えは、介護保険法第196条の規定により、決定についての審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができませんが、次の①から③までのいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないでこの決定の取消しの訴え、提起することができます。①審査請求があった日から3か月を経過しても裁決がないとき。②決定、決定の執行又は手続の続行により生じる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
3　この決定の取消しの訴えは、上記1の審査請求に対する裁決の送達を受けた日から6か月以内(送達を受けた日の翌日から起算します。)に、海津市を被告として(訴訟において海津市を代表するものは海津市長となります。)、提起しなければなりません。		
			　	段階	対象者	保険料(年額)	　	
				　	　	円　		
				　	　	円　		
				　	　	円　		
				　	　	円　		
				　	　	円　		
				　	　	円　		
				　	　	円　		
				　	　	円　		
　こちらを開くと介護保険料仮徴収額特別徴収のお知らせがあります。
　矢印の方向にゆっくり丁寧に開いて御覧ください。
　裏面からも同様に左下より開けて御覧ください。
　なお、水に濡れている時はよく乾かしてからお剥がしください。				　	　	円　		
				　	　	円