様式第26号の2(第25条関係)
様　
	　　　　　　　年度　介護保険料
　　　　納入通知書(仮徴収額変更通知書)

年　　月　　日

岐阜県海津市長　　　　印
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　　　)
　　　　年度分の介護保険料仮徴収額を次のとおり変更しましたので通知します。
被保険者氏名	　	被保険者番号	
　		　	

特別徴収番号	　	仮徴収保険料額	　	決定日・理由	
　		円		　	
普通徴収番号					
　					

　期別保険料額
変更前の保険料額	変更後の保険料額	普通徴収の場合の納期限	
特別徴収	普通徴収	特別徴収	普通徴収		
月	保険料額	納期	保険料額	月	保険料額	納期	保険料額		
4月	　	第1期	　	4月	　	第1期	　	年　　月　　日	
6月	　	第2期	　	6月	　	第2期	　	年　　月　　日	
8月	　	　	　	8月	　	　	　	　	
計	　	計	　	計	　	計	　	　	
合計額	　	合計額	　		
増減額	　		

　　特別徴収の欄に金額の記載がある場合は、年金からの特別徴収となります。
　　仮徴収保険料額の算定は次のとおりになります。
前年度の所得段階区分	前年度の所得段階区分に相当する保険料率	算出された仮徴収額	
　第　段階	円	円	
　・仮徴収保険料額の算定は前年度の所得段階区分をもとに計算します。前年度の所得段階区分に相当する今年度の保険料率のおよそ6分の2(年間期別数分の仮徴収期別数)が仮徴収保険料額です。
　・前年度、所得の更正(増加)等があり特別徴収と普通徴収の併徴となっていた方につきましては、特別徴収額の均一を図るため、引き続き仮徴収でも併徴とさせていただきます。
　・今年度の年間保険料額は改めて通知いたします。年間保険料額から今回通知の仮徴収額を差し引いた額を「本徴収」としてお支払いいただきます。

　　　《お問合せ先》
　　　海津市役所税務課
　　　　〒503―0695　岐阜県海津市海津町高須515番地
　　　　電話　0584―53―1116(直通)
　1　この決定に不服がある場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に、岐阜県介護保険審査会(〒500―8570岐阜市薮田南2丁目1番1号　岐阜県健康福祉部高齢福祉課内　電話番号058―272―1111)に審査請求をすることができます。
　2　この決定の取消しの訴えは、介護保険法第196条の規定により、決定についての審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができませんが、次の①から③までのいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないでこの決定の取消しの訴えを提起することができます。①審査請求があった日から3か月を経過しても裁決がないとき。②決定、決定の執行又は手続の続行により生じる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
　3　この決定の取消しの訴えは、上記1の審査請求に対する裁決の送達を受けた日から6か月以内(送達を受けた日の翌日から起算します。)に、海津市を被告として(訴訟において海津市を代表する者は海津市長となります。)、提起しなければなりません。
　＊この通知書は黒色の電子印を使用しています。