様式第27号(第25条関係)
様　
	　　　　年度
　　納入通知書(介護保険料額決定通知書)

年　　月　　日

岐阜県海津市長　　　　印
	
　　　　年度分の介護保険料額を次のとおり決定しましたので通知します。
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	特別徴収番号	
　		　		　	
				普通徴収番号	
　	　	
年間保険料額	仮徴収額	差引保険料賦課額	　	
円	円	円		
　仮徴収は特徴の4月～8月、普徴の1期～2期です。　これからの保険料納付方法
決定日・理由	　	保険料徴収方法	　	
　		特別徴収義務者	　	
		特別徴収対象年金	　	
　期別保険料額
特別徴収	普通徴収	
月
	保険料額	納期	保険料額	納期限	
 4月	　	第1期	　	年　　月　　日	
 6月	　	第2期	　	年　　月　　日	
 8月	　	第3期	　	年　　月　　日	
10月	　	第4期	　	年　　月　　日	
12月	　	第5期	　	年　　月　　日	
 2月	　	第6期	　	年　　月　　日	
計	　	計	　	　	
合計額	　		

　	　特別徴収の欄に金額の記載がある場合は、年金からの特別徴収となります。	
　保険料算定の基礎
期間	月数
①	所得段階区分	保険料率
②	保険料算出額
②×①／12	保険料額	
　　．　～　　．	　	第　段階	円	円	円	

　口座振替取扱先
金融機関名	預金種目	口座番号	口座名義人	
　	　	　	　	
　　　《お問合せ先》
　　　　海津市役所税務課
　　　　　〒503―0695　岐阜県海津市海津町高須515番地
　　　　　電話　0584―53―1116(直通)
　　1　この決定に不服がある場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に、岐阜県介護保険審査会(〒500―8570岐阜市薮田南2丁目1番1号　岐阜県健康福祉部高齢福祉課内　電話番号058―272―1111)に審査請求をすることができます。
　　2　この決定の取消しの訴えは、介護保険法第196条の規定により、決定についての審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができませんが、次の①から③までのいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないでこの決定の取消しの訴えを提起することができます。①審査請求があった日から3か月を経過しても裁決がないとき。②決定、決定の執行又は手続の続行により生じる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
　　3　この決定の取消しの訴えは、上記1の審査請求に対する裁決の送達を受けた日から6か月以内(送達を受けた日の翌日から起算します。)に、海津市を被告として(訴訟において海津市を代表する者は海津市長となります。)、提起しなければなりません。
　　＊この通知書は黒色の電子印を使用しています。