様式第31号(第28条関係)
介護保険料減免決定通知書
第　　　　　号　
年　　月　　日　	
　	〒

様	海津市長　　　　印　	
　さきに申請がありました　　年度分介護保険料の減免については、下記の通り　承認・不承認　と決定しましたので通知します。	
　	被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	減免決定年月日	　	決定した減免額	　	　	
	減免前保険料額	　	減免後保険料額	　		
	不承認理由	　		
　	
　	納期	減免前保険料額	減免額	減免後保険料額	　	
	　4月(第1期)	　	　	　		
	　5月(第2期)	　	　	　		
	　6月(第3期)	　	　	　		
	　7月(第4期)	　	　	　		
	　8月(第5期)	　	　	　		
	　9月(第6期)	　	　	　		
	10月(第7期)	　	　	　		
	11月(第8期)	　	　	　		
	12月(第9期)	　	　	　		
	　1月(第10期)	　	　	　		
	　2月(第11期)	　	　	　		
	　3月(第12期)	　	　	　		
	合計	　	　	　		
問い合わせ先
　海津市役所税務課
　　〒503―0695　岐阜県海津市海津町高須515番地
　　電話　0584―53―1116(直通)
1　この決定に不服がある場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に、岐阜県介護保険審査会(〒500―8570岐阜市薮田南2丁目1番1号　岐阜県健康福祉部高齢福祉課内　電話番号058―272―1111)に審査請求をすることができます。
2　この決定の取消しの訴えは、介護保険法第196条の規定により、決定についての審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができませんが、次の①から③までのいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないでこの決定の取消しの訴えを提起することができます。①審査請求があった日から3か月を経過しても裁決がないとき。②決定、決定の執行又は手続の続行により生じる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
3　この決定の取消しの訴えは、上記1の審査請求に対する裁決の送達を受けた日から6か月以内(送達を受けた日の翌日から起算します。)に、海津市を被告として(訴訟において海津市を代表する者は海津市長となります。)、提起しなければなりません。