様式第33号(第29条関係)

様　
	
年　　月　　日

岐阜県海津市長　　　　印
	
介護保険料充当通知書
　　あなたの納めた保険料が納めすぎになりましたので、次のとおり充当させていただきます。

被保険者氏名	被保険者番号	　	
　	　		
年度	通知書番号	(a)　納めすぎた金額	(b)　還付加算金	(a)＋(b)　充当金額	

年度	　	
円	
円	
円	
　◎　充当した金額の内訳
期別	保険料額	納期限	納めた金額	領収年月日	納めすぎた金額	充当した金額	
	特別徴収	普通徴収		保険料	延滞金			保険料	延滞金	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

充当の内訳	種目	年度	通知書番号	期別	未納額(円)	納期限	充当額(円)	充当後の未納額(円)	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	合計	　	　	
　注)　「(a)納めすぎた金額」欄と「納めすぎた金額」の合計欄の金額が異なる場合は差額をお返しするか、未到来納期分に充当させていただきます。

　◎　次回の保険料の支払について
　　　納めすぎた金額は、これからお支払いただく保険料や未納になっている保険料に充当させていただきます。
　　　その後、足りない金額については、未到来納期分から、請求させていただきます。

　◎　問い合わせ先
　　　海津市役所税務課
　　　　〒503―0695　岐阜県海津市海津町高須515番地
　　　　電話　0584―53―1116(直通)

　1　この決定に不服がある場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に、岐阜県介護保険審査会(〒500―8570岐阜市薮田南2丁目1番1号　岐阜県健康福祉部高齢福祉課内　電話番号058―272―1111)に審査請求をすることができます。
　2　この決定の取消しの訴えは、介護保険法第196条の規定により、決定についての審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができませんが、次の①から③までのいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないでこの決定の取消しの訴えを提起することができます。①審査請求があった日から3か月を経過しても裁決がないとき。②決定、決定の執行又は手続の続行により生じる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
　3　この決定の取消しの訴えは、上記1の審査請求に対する裁決の送達を受けた日から6か月以内(送達を受けた日の翌日から起算します。)に、海津市を被告として(訴訟において海津市を代表する者は海津市長となります。)、提起しなければなりません。
　＊この通知書は黒色の電子印を使用しています。