様式第34号(第30条関係)

様　
	
年　　月　　日

岐阜県海津市長　　　　印
	
　　　　　　　　　　　　　　　(　　　　)

介護保険料　督促状

　　あなたの介護保険料が下記のとおり未納になっておりますので、納付について確認のうえ、　　年　　月　　日までに海津市役所窓口又は指定金融機関等に納付して下さい。
　　この督促状の指定納期限までに納付されないときは、地方自治法第231条の3の規定により滞納処分を受けることになります。
　　また、海津市介護保険条例第10条及び第11条の規定により、督促手数料及び延滞金も併せて納付願います。

　◎　未納保険料

被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
被保険者氏名	　	
被保険者住所	　	
年度	通知書番号	期別	保険料	納期限	
年度	　	期	円	年　月　日　	
延滞金	円　(　　日分)　　
※　延滞金は　　年　　月　　日現在で計算しておりますが、納入日により再計算した金額となります。
　　納期限の翌日から、納入した日までの日数に応じて再計算されますので御了承願います。	督促手数料	円	
		指定納期限	年　月　日　	
　※下記の保険料も未納になっておりますので、併せて納付して下さい。
期別	保険料	納期限	期別	保険料	納期限	
　	円	年　月　日　	　	円	年　月　日　	
　	円	年　月　日　	　	円	年　月　日　	
　	円	年　月　日　	　	円	年　月　日　	
　	円	年　月　日　	　	円	年　月　日　	
　	円	年　月　日　	　	円	年　月　日　	
　	円	年　月　日　	　	円	年　月　日　	
　	円	年　月　日　	　	円	年　月　日　	

　※この督促状は、　　年　　月　　日現在で作成しています。
　　最近納付された方で、この督促状が行き違いに送達された場合は、御了承願います。
　※領収証は5年間保存願います。

　◎　問い合わせ先
　　海津市役所税務課
　　　〒503―0695　岐阜県海津市海津町高須515番地
　　　電話　0584―53―1116(直通)

　1　この決定に不服がある場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に、岐阜県介護保険審査会(〒500―8570岐阜市薮田南2丁目1番1号　岐阜県健康福祉部高齢福祉課内　電話番号058―272―1111)に審査請求をすることができます。
　2　この決定の取消しの訴えは、介護保険法第196条の規定により、決定についての審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができませんが、次の①から③までのいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないでこの決定の取消しの訴えを提起することができます。①審査請求があった日から3か月を経過しても裁決がないとき。②決定、決定の執行又は手続の続行により生じる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
　3　この決定の取消しの訴えは、上記1の審査請求に対する裁決の送達を受けた日から6か月以内(送達を受けた日の翌日から起算します。)に、海津市を被告として(訴訟において海津市を代表する者は海津市長となります。)、提起しなければなりません。
　＊この通知書は黒色の電子印を使用しています。