様式第3号(第2条関係)
(表)
後期高齢者医療保険料納入通知書
※　　　　　分の後期高齢者医療保険料を次のとおり納期限までに納めてください。
　特別徴収の場合は、次の年金から天引きされます。
特別徴収義務者	　	　	
特別徴収対象年金	　		
被保険者氏名	被保険者番号	通知書番号	
　	　	　	
期別保険料額と納期限
納期(月)	特別徴収保険料額	普通徴収保険料額	普通徴収の場合の納期限	　	　	
　	　	　	　	　	◆お問合せ
海津市役所
税務課
〒503―0695
岐阜県海津市海津町
高須515
◇電話
0584―53―1116(直通)	
	　	　	　	　	　	　	　	　				
　	　	　	　			
	　	　	　	　	　	　	　	　				
　	　	　	　			
	　	　	　	　	　	　	　	　				
　	　	　	　			
	　	　	　	　	　	　	　	　				
　	　	　	　			
	　	　	　	　	　	　	　	　				
　	　	　	　			
	　	　	　	　	　	　	　	　				
　	　	　	　			
	　	　	　	　	　	　	　	　				
　	　	　	　			
	　	　	　	　	　	　	　	　				
　	　	　	　			
	　	　	　	　	　	　	　	　				
　	　	　	　			
	　	　	　	　	　	　	　	　				
　	　	　	　			
	　	　	　	　	　	　	　	　				
　	　	　	　			
	　	　	　	　	　	　	　	　				
計	　	　	◎5年間保存してください。
※なお、特別徴収の場合、2月の保険料と同じ金額を、翌年度の4、6、8月支給の年金から特別徴収します。	
	　	　	　	　	　	　	　	　		
合計額	　	　		
		　	　	　	　		

(裏)

1　本通知書は、海津市後期高齢者医療に関する条例の規定に基づき、徴収する保険料の通知書として交付するものです。
2　督促手数料
　　納期限までに納付されないときは、納期限から起算して20日以内に督促状を発送します。その場合、督促手数料として100円を納めていただきます。また、督促状を発した日から起算して10日を経過した日までに保険料を納付されないと、滞納処分を受けることになります。
3　延滞金
　　納期限までに保険料が完納されないときは、法律の定めるところによって、延滞金を徴収します。
4　保険料徴収に関するお問合せ先
　　海津市役所　税務課
　　〒503―0695
　　住所　岐阜県海津市海津町高須515
　　電話番号　　0584―53―1116(直通)
5　不服申立て及び取消訴訟
　　この通知書に記載された事項について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に、岐阜県後期高齢者医療審査会に対して審査請求をすることができます。なお、この処分の取消しの訴え(以下「取消訴訟」という。)は、前記の審査請求に対する裁決書の送達を受けた日の翌日から起算して6か月以内に、海津市を被告(代表者は、海津市長)として提起することができます。なお、取消訴訟は、前記の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができないとされていますが、①審査請求があった日から3か月を経過しても裁決がないとき、②処分、処分の執行又は手続の続行により生じる著しい損害を避けるための緊急の必要があるとき、③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるときは、裁決を経ないで、取消訴訟を提起することができます。
　　【審査請求先】岐阜県庁(岐阜県後期高齢者医療審査会)
　　　　　　　　　岐阜県岐阜市藪田南2―1―1　電話番号058―272―1111