様式第５号(第３条関係)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(表)

　　　　岐阜県海津市
　公
後期高齢者医療保険料納付済通知書　　　	　	公	岐阜県海津市
後期高齢者　納付書(原符)
医療保険料　　　　		公	
岐阜県海津市
後期高齢者　　領収証書
医療保険料	

	

口座番号	
　	

加入者名	
海津市会計管理者	

納付者氏名

口座番号	　	加入者名	海津市会計管理者	合計金額	円	　	口座番号	　			
							加入者名	海津市会計管理者			
市町村コード	212211	　		　			
年度	　
	通知書番号	　	期別	　					
納期限	　
	保険料額	円					
▼　　　　　▼　　　　　▼　　　　　▼　　　　　▼　　　　　▼　　　　　▼　　　　

　　　▲　　　　　▲　　　　　▲　　　　　▲　　　　　▲　　　　　▲　　　　　▲　　　　　▲	□　切り取らないでお出しください。	納付者氏名	　　　　　　　　　切り取らないでお出しください。	通知書番号	
				保険料額
円	
		通知書番号	　		督促手数料
円	
		保険料額	円		延滞金
円	
		督促手数料	円		合計金額

円	
納付者氏名	　	
合　計　金　額

,

,

,

,

,

　督促手数料　　　　　　延　滞　金
円

円

円

	　	領収日付印		延滞金	円			
										
						合計金額	円			
									納期限	
						納期限	　		　上記のとおり領収しました。
　　　　　　　海津市会計管理者	
						上記のとおり納付します。
(宛先)
海津市会計管理者

岐阜県海津市
212211	領収日付印		領収日付印	
	　								
			取りまとめ店
　(株)大垣共立銀行　海津支店
　(株)ゆうちょ銀行
　名古屋貯金事務センター
(〒469―8794)　						
									
　上記のとおり領収しましたので通知します。(宛先)海津市会計管理者
　この用紙は直接機械で処理しますので汚したり折り曲げたりしないでください。
　この用紙はATMではお取扱いできません。	(海　津　市　保　管)						
							
				(金融機関・郵便局保管)		（納付者保管）	

 (裏)

この領収証書は５年間大切に保存してください。
本書に領収日付印のないものは無効です。

お問合せ先
海津市役所　税務課　　	

TEL (0584)53-1116(直通)	

お問合せ先
海津市役所　税務課　　	

TEL (0584)53-1116(直通)	

　　納付場所

　　大垣共立銀行
　　十六銀行
　　西美濃農業協同組合
　　大垣西濃信用金庫
　　桑名三重信用金庫
　　以上の本・支店(出張所・代理店)
　　岐阜・愛知・三重・静岡県内の
　　ゆうちょ銀行・郵便局
　　海津市役所・各支所