様式第１号（第６条関係）

年　　月　　日

　副市長　宛て

資格停止等該当事案報告書

停止措置等が必要と認められる事案が発生したので、海津市競争入札参加資格停止措置要綱第６条第１項の規定により、下記のとおり報告します。

記

資格者番号		商号又は名称		
代表者氏名		住所又は所在地		
契約番号		契約件名		
発生年月日		施工場所		
措置区分	別表第　　第　　号該当	
事案の内容