様式第１号（第４条関係）
年　　月　　日　

海津市長　宛て

申請者　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　（飼い主）　氏　  名
電話番号

飼い猫避妊手術費補助金交付申請書

 　卵巣割去
　下記のとおり猫 の　　　　　　手術を実施しましたので、海津市飼い猫避妊手
　      　 去　　勢
術費補助金交付要綱第４条第１項の規定により申請します。
記
申　請　額            　       円
種 類	呼   名	毛　色	性 別	生年月	マイクロチップ
装着の有無	手　術
年月日	
			オス
メス	    年	有

無	年	
						月	
				月			
						日	
　上記のとおり飼い猫について避妊手術をしたことを証明します。
    　　　年　　月　　日
               　　　　　        　　住　　所                         　
         　　　　　　　　　   　 　　病医院名                               
                             　　　　獣医師名

注意事項　・避妊の手術費の領収書を添付してください。
          ・飼い主の住所を確認することができる書類（個人番号カード、運転免許証等の写し）及び飼い猫の写真を添付してください。
　　　　　・市税の滞納者には補助金が交付されません。

　当該補助金交付の審査に当たり、私の市税の収納状況について、調査することに同意します。
同意署名欄　　　　　　　　　　　　　　	
※なお、同意をされない場合は、｢未納がない証明｣を添付してください。