様式第１号(第４条関係)
下水道排水設備工事店指定申請書	新規
継続	

年　　月　　日　
　　海津市上下水道事業
　　海津市長　宛て

申請者　住所　　　　　　　
氏名　　　　　　　

　　海津市下水道排水設備工事店の指定等に関する規程第４条、第５条第３項により下水道排水設備工事店の指定を受けたいので申請します。

商号又は法人名	　	
氏名又は代表者名	　	
店舗又は営業所
の所在地	〒

TEL　　(　　)　　　　　	
設立年月日	　	
排水設備

責任技術者・水道工
氏名及び登録番号	(１)氏名	登録番号　第　　　　　号　	
	(２)氏名	登録番号　第　　　　　号　	
	(３)氏名	登録番号　第　　　　　号　	
	(４)氏名	登録番号　第　　　　　号　	
	(５)氏名	登録番号　第　　　　　号　	
備考