様式第６号(第１０条、第１１条関係)
排水設備工事責任技術者	新規継続	登録申請書	
年　　月　　日　
　　海津市上下水道事業
　　海津市長　宛て

　　海津市下水道排水設備工事店の指定等に関する規程第１０条、第１１条第１項、同条第５項により、排水設備工事責任技術者として継続して登録を受けたいので、関係書類を添え申請します。

申請者	住所	〒
	
	氏名		
TEL　　(　　)	
所属指定工事店	住所	〒
	
	氏名		
TEL　　(　　)	
指定工事店の指定番号	　第　　　　　号	
継続前の登録番号	　第　　　　　号	年　　月　　日　	
添付書類	(１)　責任技術者証

(２)　住民票　１通
	
	(３)　写真　２枚
	１箇月以内に撮影した無背景の縦３.５cm・横２.５cmのもの	
	(４)　その他市長が必要と認める書類	
備考